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 BULLETIN D’ADHÉSION 2016

au Centre d’Histoire Sociale de la Haute-Loire

 

 

NOM (de la personne physique ou morale)  ………………………………………

 

Prénom …………………………………...

 

Adresse postale : ………………………………………………………………………….

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

Adresse électronique : ………………………………..

 

Téléphone : …………………………………Téléphone portable : ………………………...

 

* Adhésion individuelle simple : 15 euros

* Adhésion personne morale (association, syndicat, mutuelle…) : 30 euros

 

(Bulletin d'adhésion et chèque bancaire libellé au nom de l’association « Centre d’Histoire Sociale de la Haute-Loire » à envoyer à Jean-François ARNOULD - Trésorier du CHS-HL - 49, Bd Saint-Louis - 43000 - LE PUY-EN-VELAY).

 

 

 

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Signature

 

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