NOM (de la personne physique ou morale) ………………………………………

Prénom …………………………………...

Adresse postale : ………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………...

Adresse électronique : ………………………………..

Téléphone : …………………………………Téléphone portable : ………………………...

* Adhésion individuelle simple : 15 euros

* Adhésion personne morale (association, syndicat, mutuelle…) : 30 euros

(Bulletin d'adhésion et chèque bancaire libellé au nom de l’association « Centre d’Histoire Sociale de la Haute-Loire » à envoyer à Jean-François ARNOULD - Trésorier du CHS-HL - 49, Bd Saint-Louis - 43000 - LE PUY-EN-VELAY).

A………………………………………le…………………………….

Signature